Związek Powiatów Polskich
Twitter
Facebook
BIP

Druki do pobrania

WNIOSKI „AKTYWNY SAMORZĄD” 2018

MODUŁ I

I.    Obszar A zadanie 1

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Wniosek- podopieczny
3.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
5.    Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
6.    Załącznik nr 4 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
7.    Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
 8.  Klauzula informacyjna

II.    Obszar A zadanie 2

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
4.    Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
5.    Załącznik nr 4 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6.    Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
7.  Klauzula informacyjna

III.    Obszar B zadanie 1 i 2

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Wniosek- podopieczny
3.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
5.    Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
6.    Załącznik nr 4 – zaświadczenie lekarskie
7.    Załącznik nr 5 - oświadczenie o miejscu zamieszkania
8.    Załącznik nr 6 – oświadczenie pełnomocnika
9.    Klauzula informacyjna


IV.    Obszar C zadanie 2

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Wniosek- podopieczny
3.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
5.    Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6.    Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
7.    Klauzula informacyjna

Obszar C zadanie 3

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
4.    Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
5.    Załącznik nr 4 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6.    Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
7.    Oferta specyfikacji i kosztorysu protezy
8.    Specyfikacja i kosztorys protezy
9.    Klauzula informacyjna

V.    Obszar C zadanie 4

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
4.    Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
5.    Załącznik nr 4 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6.    Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
7.    Oferta specyfikacji i kosztorysu do naprawy protezy
8.    Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy
 9.   Klauzula informacyjna


VI.    Obszar D

1.    Wniosek – osoba dorosła
2.    Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3.    Załącznik nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych
4.    Załącznik nr 3 – zaświadczenie ze żłobka/przedszkola
5.    Załącznik nr 4 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6.    Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
7.    Klauzula informacyjna