Związek Powiatów Polskich
Twitter
Facebook
YouTube
BIP

Druki do pobrania

WNIOSKI „AKTYWNY SAMORZĄD” 2019

MODUŁ I

I. Obszar A zadanie 1 i 4

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Wniosek - podopieczny
3. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
5. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
7. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie A1
8. Załącznik nr 6 – zaświadczenie lekarskie A4
 
II. Obszar A zadanie 2 i 3

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
4. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
6. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie A2
7. Załącznik nr 6 – zapotrzebowanie na TJM

III. Obszar B zadanie 1 - 5

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Wniosek- podopieczny
3. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
5. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
7. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie (narząd wzroku)
8. Załącznik nr 6 – zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)
9. Załącznik nr 7 - zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)


IV.
Obszar C zadanie 1

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Wniosek – podopieczny
3. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
5. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
7. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie

Obszar C zadanie 2
 
1. Wniosek – osoba dorosła
2. Wniosek- podopieczny
3. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
5. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
 
Obszar C zadanie 3

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
4. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
6. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie

V. Obszar C zadanie 4

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
4. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
5. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
6. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie

VI. Obszar C zadanie 5

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Wniosek- podopieczny
3. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
4. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
5. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
7. Załącznik nr 5 – zaświadczenie lekarskie


VII. Obszar D

1. Wniosek – osoba dorosła
2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o dochodach
3. Załącznik nr 2 – obowiązek informacyjny
4. Załącznik nr 3 – oświadczenie o miejscu zamieszkania
6. Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
7. Załącznik nr 5 – zaświadczenie ze żłobka/przedszkola
 
© Copyrights Starostwo Powiatowe w Pile   |   Polityka prywatności
Agencja Interaktywna Sun Group